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Modelos de Remuneração - FFS

As formas de remuneração de honorários médicos mais freqüentes no contexto brasileiro são: pagamento por procedimento ou fee for service - FFS, Capitation, salário e, mais recentemente, a remuneração por "pacotes", que consiste na inclusão dos honorários médicos em um montante pré-fixado de procedimentos e insumos. O pagamento por desempenho tem crescido no exterior e aos poucos começa a suscitar projetos-pilotos e discussões também no Brasil.

Os gastos crescentes na área de saúde preocupam o governo, as operadoras de planos de saúde, as empresas que contratam os planos e também os beneficiários. Entre as explicações aventadas para o progressivo aumento de gastos, estão o alto custo em virtude da incorporação de novas tecnologias em medicamentos, materiais e equipamentos; as dificuldades de acesso ao cuidado médico e o envelhecimento da população. Por outro lado, os médicos reclamam da deterioração progressiva de sua remuneração. As sociedades de especialidades e as associações médicas e de defesa de classe reivindicam continuamente a elevação dos honorários médicos, argumentando que, nos últimos anos, os índices de aumento de preços de consultas e procedimentos foram muito inferiores à autorização de reajuste dada pela Agência Nacional de Saúde – ANS – às operadoras de planos de saúde. Ou seja, as operadoras reajustam seus preços para fazer frente ao aumento dos custos, as empresas e os beneficiários reclamam da elevação dos preços, entretanto os médicos prestadores de serviços permanecem insatisfeitos com os honorários por eles recebidos. No Brasil, as tabelas de honorários médicos elaboradas pela Associação Médica Brasileira – AMB – e pelo Conselho Federal de Medicina – CFM – são a referência principal utilizada para a remuneração do trabalho médico no setor de saúde suplementar. A tabela denominada Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM – feita com padrões técnicos, pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, em conjunto com a Comissão de Honorários Médicos da AMB, foi implantada parcialmente nos serviços privados de saúde. Trata-se de uma tabela com itens padronizados que respondem a uma hierarquização. Porém, itens de qualidade, resolutividade, segurança, resultados e satisfação dos clientes não foram contemplados no documento (AMB, CFM).

Segundo a ANS, assim como aconteceu com os serviços hospitalares, os honorários médicos perderam espaço para os gastos com insumos no montante total de recursos disponíveis para a assistência à saúde. Grupos técnicos debatem critérios de reajuste dos valores dos serviços prestados, de forma a manterem o equilíbrio econômico - financeiro, tanto dos prestadores de serviços, como dos contratantes. Tais critérios deverão constar dos contratos firmados entre as operadoras e os médicos. O objetivo é remunerar o procedimento médico em função da complexidade técnica, do tempo de execução, da atenção requerida e do grau de treinamento do profissional que o realiza.

Alterar a remuneração dos serviços médicos influenciará os gastos totais das operadoras de planos de saúde. E tem-se a impressão de que todas as partes interessadas estão insatisfeitas com o cenário atual.

O Fee for Service tem sido utilizado no Brasil há décadas como o modelo. Neste, o prestador é remunerado por procedimento. Ambas as partes estabelecem previamente uma tabela de preços por procedimento ou um combo deles.

Imagine que os valores praticados para os mesmos tipos de procedimento variam amplamente entre os diferentes prestadores e pagadores. O desempenho não é levado em conta, os custos reais raramente o são e os valores ficam condicionados aos poderes de barganha. Remunera-se a quantidade, não a qualidade. Sim, reinternações decorrentes de evoluções clínicas ou erros médicos são novamente remuneradas.

O que acaba acontecendo é que tal modelo estimula a aplicação de glosas pelos pagadores, baseadas em recursos técnicos ou administrativos, ou aplicadas simplesmente de forma linear. Estas transformam-se num dos principais instrumentos de pressão por parte das fontes pagadoras. Há, entretanto, operadoras que tentam evoluir para um modelo de diária compacta, que reduziria o custo administrativo de préanálise das contas hospitalares, auditorias médicas e das glosas.

Glosa é o não pagamento de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelos prestadores por falta de documentação adequada ou incorreção dos valores cobrados, entre outros fatores.

Conforme esperado em qualquer modelo de negócio que adotasse tal procedimento, tal adoção de modelo não se mostra adequada a prestadores e pagadores.

O que impede o consenso da utilização de apenas um modelo de pagamento adequado no Brasil?

• Os prestadores estão pulverizados pelo país, e mesmo nos grandes centros são poucos os grandes complexos de serviços de saúde. Não há união entre os prestadores que possibilite um trabalho conjunto destinado a obter um modelo benéfico a todos.

Encontram-se na literatura vários estudos que mostram maior demanda por serviços e procedimentos por parte dos médicos do que seria necessário e, em muitos casos, os médicos atendem um número grande de pacientes e negligenciam outras tarefas, tais como a qualidade do cuidado ou as obrigações administrativas. Os médicos pagos por regime de FFS realizam um alto número de visitas e que, quando comparados aos médicos assalariados, aumentam a produtividade do serviço, em média, de 20 a 40%. Um estudo randomizado conduzido por Hickson,Altemeire Perrin (1987) com alguns pediatras alocados em um grupo assalariado e outros em regime de FFS, mostrou aumento de número de consultas em 22% no grupo FFS. Ademais, muitos autores têm apontado o fenômeno de indução de demanda e sua manipulação pelo médico neste modelo de remuneração (CARLSEN; GRYTTEN,2000; RESCHOVSKY et al, 2006).

• As fontes pagadoras não se mostram dispostas a assumir os riscos da mudança de modelo. Por terem maior poder de negociação do que as centenas de prestadores independentes, acomodam-se com o status quo do FFS, pressionando por preços baixos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incentivou a formação, em 2013, de grupos de trabalho entre hospitais e fontes pagadoras para debater possíveis soluções, o projeto foi descontinuado pela ausência de participantes. Destaquemos, porém, que estes sofrem pressões decorrentes dos aumentos de sinistralidades, que impactam em seus resultados, transformando-se em um dos principais influenciadores de seu modo de operação e negociação.

• Outro aspecto envolve a condição de muitos médicos que trabalham em diferentes hospitais, sem exclusividade. Acabam atendendo vários pacientes por hora para compensar a baixa remuneração e solicitam exames em excesso, seja por não dedicar tempo a uma análise clínica aprofundada do paciente, seja por falta de segurança. É importante ressaltar que a forma de contratação desestimula-os a desenvolverem dedicação à instituição, são vistos quais executores ao invés de gestores de saúde preocupados com todo o ciclo de tratamento dispensado aos pacientes.

• Tais modelos exigem regras claras para o funcionamento e padronização de processos e insumos para uma segura formulação de preços adequados. Ressaltemos que também deixam um risco para o prestador quando este assume as responsabilidades pelo financiamento e pela qualidade do serviço prestado, além de exigirem envolvimento médico para que o desfecho clínico seja o melhor possível.

• A implantação de uma plataforma única disponibilizada pela fonte pagadora que possibilite ao médico acompanhar a trajetória do paciente na rede credenciada poderia reduzir o número de solicitações de exames e/ou de repetições de tratamentos sem bons resultados, sobretudo aos doentes crônicos. O sistema TISS — Troca de Informações na Saúde Suplementar —, implantado por iniciativa da ANS, está formando uma base de dados, porém seu uso ainda é restrito.

Bem, sejamos claros aqui, o foco está em fugir do modelo de remuneração por procedimento fee-for-service (FFS). Esta é a grande tendência nos países desenvolvidos. Este modelo – o FFS – já se comprovou nocivo para todo o sistema e praticamente a totalidade dos autores recomendam fugir dele à medida do possível.

Soluções podem existir, mas demandam um esforço conjunto entre os atores. Alterar simplesmente o modelo de remuneração sem a conscientização de que é necessário haver mudanças de atitude e de cultura assistencial e empresarial é buscar solução de curto prazo que arrastaria para o futuro as mesmas mazelas do sistema atual.

Lista de Siglas:
ABRAMGE - Associação Brasileira de Medicina de Grupo
AMB - Associação Médica Brasileira
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APM - Associação Paulista de Medicina
BVSMS - Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
CFM - Conselho Federal de Medicina
CLT - Consolidação das Leis do Trabalho
CMS - Centers for Medicare & Medicaid Services
CNAS - Conselho Nacional de Assistência Social
CNSP - Conselho Nacional de Seguros Privados
CONSU - Conselho de Saúde Suplementar
CRM - Conselho Regional de Medicina
EAESP - Escola de Administração de Empresas de São Paulo
EUA - Estados Unidos da América
FFS - Fee For Service
FGV - Fundação Getúlio Vargas
HMO - Health Maintenance Organization
IPA - Independent Practice Associations
IPEA - Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas
IOM - Institute of Medicine
IRB - Instituto de Resseguros do Brasil
NHS - National Health Service
OECD - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico
OIT - Organização Internacional do Trabalho
P4P - Pagamento por performance
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada
SINAMGE - Sindicato Nacional das Medicinas de Grupo
STS - Society of Thoracic Surgeons
UNIDAS - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde
UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo
USAID - United States Agency for International Development
UTI - Unidade de Terapia Intensiva

Referências: